Terapia Dialéctica Conductual en Adolescentes

Dr. Blaise Aguirre es psiquiatra de niños y adolescentes. Especializado en la Terapia Dialéctica Conductual (DBT), así como en otros tratamientos, como el Tratamiento Basado en la Mentalización (MBT) para el trastorno límite de la personalidad. El Dr. Aguirre ha sido psiquiatra de plantilla en el Hospital McLean desde 2000 y es reconocido a nivel nacional e internacional por su extenso trabajo en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y la personalidad en adolescentes. El Dr. Aguirre es autor o coautor de muchos libros, entre los que se incluyen «Trastorno límite de la personalidad en adolescentes», «Atención plena para el trastorno límite de la personalidad», «Cómo afrontar el TLP»

Muchas veces se obvia que el paciente debe estar regulado emocionalmente antes de poder reflexionar, una actividad que requiere un estado de arousal aceptable. Pero «cuando nuestra casa está en llamas, no es fácil hablar de filosofía o de política»

La DBT, una terapia centrada principalmente en la obtención de la regulación emocional, comparte con muchas otras terapias unos puntos centrales:

• Intenta comprender al paciente desde su subjetividad y hacer que este se sienta comprendido
• Valida sus experiencias y creencias sin que esto minusvalore el esfuerzo por cambiar
• Ayuda a integrar el conflicto como parte de una vida que merece la pena
• Comprende el peso de la relación terapéutica

¿Por qué la Terapia Dialéctico Conductual?

Porque los adolescentes sobremanera con Trastorno Límite de la Personalidad presentan una serie de comportamientos (conducta suicida e impulsiva, falta de adherencia al tratamiento, etc.) que requieren del aprendizaje de habilidades básicas (regulación emocional, tolerancia al malestar, efectividad interpersonal y habilidades básicas de consciencia. 

Antes del surgimiento de esta terapia, los pacientes con diagnóstico de TLP eran tratados con Terapia Cognitivo Conductual (TCC) o Terapia Psicodinámica, pero no obtenían resultados significativos (una se centraba demasiado en el cambio y la otra en la validación). Este es el elemento dialéctico que trata de integrar la DBT, donde la validación y el cambio son igual de importantes.

En el caso de los adolescentes, la motivación suele ser escasa porque hay un historial de tratamientos previos fallidos. Por ello, es importante establecer un compromiso con respecto a la terapia: el adolescente debe ser partícipe de su proceso y no un mero paciente.

Los objetivos de la Terapia Dialéctica Comportamental DBT se distribuyen a lo largo de tres fases.

1. En la primera, se abordan los comportamientos peligrosos para la vida (comportamientos suicidas y autolesivos, comportamientos que interfieren con el tratamiento y comportamientos que interfieren con la calidad de vida)
2. En la segunda, comienza la terapia de exposición y procesamiento emocional del pasado
3. En la tercera, construir una vida digna a través de incrementar el respeto personal y de objetivos vitales. 

Esta terapia parte de unos supuestos básicos sobre los pacientes al trabajar con ellos:

• Lo hacen lo mejor que pueden
• Desean mejorar
• Deben aprender comportamientos nuevos en contextos relevantes
• Pueden no haber causado todos sus problemas pero deben resolverlos
• Su vida es insoportable tal y como la están viviendo

¿Qué es una Terapia Dialéctica Conductual?

Los formatos de tratamiento en DBT son la psicoterapia individual, los grupos de entrenamiento en habilidades, el coaching telefónico de habilidades (sería una breve intervención in vivo con el problema del paciente), el equipo de supervisión del terapeuta, y el entrenamiento en habilidades para familiares.

Las habilidades que se entrenan son las siguientes:

Habilidades básicas de conciencia (mindfulness)

Como mencionamos antes, los pacientes diagnosticados con Trastorno Límite de la Personalidad viven en un estado de activación emocional muy elevado, a esto se le llama mente emocional.

Por otro lado, hay una forma de experiencia más analítica, distanciada y fría a la que denominamos mente racional. El objetivo de este módulo es encontrar una síntesis entre estas dos modalidades: la mente sabia. Para ello, se recurre al mindfulness, es decir, la capacidad de focalizar conscientemente en el momento presente sin juzgar ni apegarse. 

El módulo incluye contenido sobre el tipo de acciones que ayudan a acceder a la mente sabia (observar, describir y participar) y cómo debemos llevarlas a cabo (sin juzgar, centrándonos en una cosa de cada vez y haciendo aquello que funciona).

Regulación de las emociones

El objetivo es identificar (observar y describir) las emociones y entender cuál es la utilidad de estas (comunicar algo a los demás, motivar la propia conducta, influir en la conducta de los demás y validar las propias percepciones de los eventos).

Para describir las emociones, ayuda identificar un evento desencadenante común a la emoción concreta, que puede ser tanto un estímulo externo como interno, además de la interpretación subjetiva del mismo. Una vez se está experimentando la emoción, se viven cambios corporales y cognitivos, sensaciones e impulsos que llaman a actuar. 

Con respecto a la expresión de las emociones, es una habilidad innata en lo que se refiere a las emociones primarias, pero también podemos aprender a inhibirlas o a expresarlas de diferentes maneras en función de la cultura, crianza y diferencias individuales. Aprender a nombrarlas nos permite un mayor control sobre ellas, lo cual requiere que primero nos separemos de ellas para pensar y analizar lo que está sucediendo a nivel interno. Un ejemplo de este tipo de análisis podría ser detectar un evento que estimula una interpretación, unas respuestas corporales, un impulso de acción, y hacernos conscientes de todo lo que ocurre.

Los objetivos de las habilidades de regulación de emociones son reducir la vulnerabilidad emocional (crear contextos en los que es más probable que experimentemos emociones agradables cuidando la dieta, el sueño, el ejercicio, actividades satisfactorias, etc.) y reducir el sufrimiento emocional (tratar las emociones dolorosas como una experiencia que podemos sentir y reconocer nuestro margen de maniobra a través de acciones independientes u opuestas a la emoción).

A largo plazo, la idea es introducir cambios que puedan ser más duraderos: conocer y planificar los hechos positivos que queremos tener en nuestra vida, cuidar de las relaciones personales y mantener la constancia en esta búsqueda, permitiéndonos tener experiencias apetitivas.

También es importante analizar si la emoción que sentimos está justificada por el contexto o no. Por ejemplo, una cosa es tener miedo a un león y otra es tenerlo a llamar a un amigo. Cuando la emoción no está justificada es cuando debemos intentar acercarnos y exponernos a lo que nos hace sentir así.

Tolerancia al malestar

Incluye habilidades de supervivencia de situaciones de crisis cuando la situación no se puede cambiar. Algunas de estas habilidades son:

Distracción a través de la mente sabia (hacer actividades que nos distraen, ayudar a otros, generar emociones opuestas, aislar el dolor durante unos momentos, pensar en algo que nos distraiga o experimentar sensaciones físicas intensas)

Relajación a través de los cinco sentidos

Mejorar el momento (imaginando situaciones agradables, buscando el significado que hay en el dolor, centrando la atención en el presente, dándonos un respiro y animándonos)

Aceptar la realidad (observando y contando la respiración, no luchando contra lo inevitable o lo fáctico, y adoptando una disposición pragmática por oposición a la terquedad).

Efectividad interpersonal

Para construir buenas relaciones, podemos actuar de forma que seamos dignos de respeto y la otra persona quiera darnos lo que pedimos o acepte nuestras negativas, encontrando el equilibrio entre obtener nuestros objetivos y el bien de la relación a largo plazo. Es importante mantener el respeto por los valores y creencias propias, actuando de forma competente y eficiente, así como tratar de conseguir los objetivos propios dando a conocer nuestros derechos, interesándonos por los de los demás y otorgando a nuestra opinión el respeto que merece.

Hay algunos obstáculos que aparecen a la hora de trabajar la efectividad interpersonal. Puede que se carezca de habilidades a la hora de interactuar con los demás, que nuestras preocupaciones se interpongan (de que uno no merece lo que desea, de la respuesta negativa de la otra persona o de no saber hacerlo bien), que las reacciones emocionales sean muy intensas, no saber decidir qué queremos o que el entorno no estimule el desarrollo de estas habilidades (donde los demás tienen el poder y nos exigen que dejemos de lado el respeto personal y nuestros objetivos).

Para conseguir lo que deseamos, debemos ser capaces de:

• Describir la situación
• Expresar nuestros sentimientos acerca de la misma
• Comunicar lo que queremos con claridad y precisión
• Reforzar el hecho de que nos ayuden
• Mantener la posición
• Aparentar seguridad en uno mismo
• Negociar

También es fundamental saber mantener las relaciones, para lo cual se entrenan las capacidades de:

• Ser agradable (no atacar, amenazar ni juzgar)
• Interesarse por los demás
• Validar sus sentimientos y ser amable (a través del humor, la sonrisa y la capacidad de tranquilizar).
• Finalmente, la habilidad de mantener el respeto personal requiere que seamos justos, no nos disculpemos sin saber por qué, mantengamos los valores que defendemos y seamos sinceros.