Complicaciones
Cuando el dolor se hace insoportable
El Trastorno Límite de la Personalidad es extremadamente comórbido con otros trastornos mentales. El Trastorno Límite de la Personalidad no solo ha de ser considerado un trastorno mental en y por sí mismo que requiere un diagnóstico y atención específica, sino que además ha de ser considerado agente causal de cualquier otra forma de psicopatología:
El Trastorno Límite de la Personalidad es diagnosticado con una demora de 9,5 años.
Es muy probable que la mayor parte de las personas que padecen un Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) estén diagnosticadas de otras psicopatologías.
La ansiedad difusa (ansiedad generalizada), el estado de ánimo depresivo e irritable y los problemas interpersonales representan los tres ejes principales que a lo largo de los años sufre la persona con trastorno límite.
Se trata de personas muy demandantes de los Servicios de Salud Mental. Tratan de transmitir a los diferentes profesionales de la salud mental un sufrimiento interno que en pocas ocasiones encuentra comprensión.
La recidiva de los síntomas ansiosos difusos a través de sus diferentes manifestaciones, la desesperanza que muestra a los profesionales, la expresión de sentimientos de culpa paranoide hacia los otros, incluídos los profesionales de la salud mental y la manifestación a través de otras psicopatologías, ocasionan que, en la mayoría de la ocasiones, los profesionales de la salud mental apliquen tratamientos farmacológicos o Psicológicos de dudosa eficacia, cuanto menos iatrogénicos.
Los tratamientos convencionales aplicados a la sintomatología ansiosa o depresiva de corte psicológico no generarán una buena respuesta en el paciente o el beneficio obtenido será muy limitado. Los tratamientos Cognitivo Conductuales imperantes y desarrollados para la patología ansiosa o depresiva, pueden resultar incluso invalidantes para el paciente con trastorno límite, ocasionándole aún mayor desesperación.
Los resultados de las terapias que abordan únicamente la «cara visible» del trastorno, suelen ser ineficaces, de resultados parciales, cortoplacistas y causantes de recidivas.
La persona afectada de Trastorno Límite suele creer que con ella «los tratamientos no funcionan», «es irrecuperable», «termina mal con todos los terapeutas», o es abocada a pensar que se trata de una persona «carente de la fuerza de voluntad» necesaria como para hacer algo. Es un simple «buscador de problemas».
Ansiedad
Aunque las características ansiosas de la persona TLP puedan asemejarse a un trastorno de ansiedad generalizada, suele ser un trastorno que despista a los profesionales de la salud mental que tienden a considerarlo el problema principal. En estos casos las personas TLP son tratadas con psicoterapias de corte cognitivo conductual, únicamente. Desde un punto de vista farmacológico únicamente hay un abordaje farmacológico siendo tratadas con ansiolíticos durante años.
La persona con TLP sufre ansiedad, aunque se trata de una ansiedad con dificultad para ser expresada en palabras, una angustia flotante y una desesperación que necesita ser calmada de forma inmediata, sobre manera a través de los demás.
Las personas TLP en ocasiones presentan síntomas hipocondríacos, disociativos, sensaciones de desrealización o despersonalización que conllevan en ocasiones a sufrir ataques de pánico. Otro diagnóstico que suele despistar al clínico ocasionando recidivas en el paciente y retrasando un diagnóstico más certero.
Las fobias suelen estar relacionadas con el cuerpo o con partes del cuerpo que además se relacionan con los trastornos de alimentación.
Depresión
El Trastorno Límite de la Personalidad se asocia con una alta incidencia de suicidios y un alto número de intentos de suicidio sin resultado de muerte. Los estudios sobre suicidio determinan con claridad la relación entre los actos suicidas y determinadas variables psicológicas como la desesperanza en los pacientes que presentan Trastorno Límite. Incluso la relación entre suicidio y desesperanza es mayor que entre suicidio y depresión para estos pacientes. La tendencia al suicidio no es debida a un intento de “llamar la atención” sino un deseo de evitar el sufrimiento que supone cierta sensación de control.
La depresión no es uno de los síntomas más característicos de las personas con TLP. Pero sí existen personas con patología TLP con características más dependientes y tremendamente inseguras que manifiestan sentimientos de vacío y desesperanza causantes de un estado crónico de tristeza. Estos pacientes sufren de una mayor desesperanza relacionada con escaso sentido de la vida, baja responsabilidad y autodeterminación. No contemplan una visión positiva del futuro ni un propósito de realización y metas. La satisfacción con la vida es muy baja y el sentido de autorrealización nulo.
Es muy frecuente que estas personas hayan sido diagnosticadas de Trastornos depresivos o incluso de un Trastorno Bipolar. En estos casos los tratamientos farmacológicos y psicológicos destinados a medidas de corte más superficial y sintomáticos representan intervenciones iatrogénicas que alargan el diagnóstico e impiden un tratamiento adecuado al desorden de personalidad.
Trastornos de la conducta alimentaria
El uso de estrategias de regulación de las emociones en las personas TLP, incluida la rumiación, la supresión y la evitación y la disociación de las emociones, es la clave para comprender el motivo por el cual las personas con Trastorno Límite sufren de trastornos de la conducta alimentaria. Debemos considerar el papel de la regulación de las emociones clave en la etiología de los problemas de alimentación.
Una mejor comprensión del papel que juega la regulación de las emociones en el TLP nos permite una mejor comprensión de los factores etiológicos y de mantenimiento en los Trastornos de Alimentación ayudando en la detección y mejorando los protocolos de tratamiento.
El diagnóstico de Trastorno de Alimentación ha de conllevar siempre una evaluación estructural de la personalidad que conlleva a diagnósticos más precisos y tratamientos más acertados.
Adicciones
El trastorno límite de la personalidad TLP es un problema que no suele venir solo, sino que llega acompañado de otras patologías. El trastorno límite TLP y la adicción es una de las patologías duales más frecuentes en salud mental, siendo el uso de sustancias una conducta impulsiva y autolesiva propia del trastorno límite TLP.
Los estudios sobre trastorno limite TLP y adicciones arrojan datos como los siguientes:
• Cuando se estudian poblaciones que presentan trastornos por uso de sustancias, se observa que existe una mayor prevalencia de trastornos de la personalidad en esta población, siendo el trastorno límite TLP el trastorno de personalidad más frecuente, con una prevalencia del 13%.
• Cuando el foco de los estudios son los pacientes con trastorno límite TLP, algunos estudios concluyen que más del 70% de los pacientes con trastorno límite TLP presentará también un trastorno por uso de sustancias a lo largo de su vida.
Los pacientes con trastorno límite TLP tienen más riesgo de padecer algún tipo de dependencia de sustancias y/o alcohol en comparación con la población general.
Esta comorbilidad es causada por diversos factores siendo, probablemente, la severa disregulación emocional propia del TLP el factor más importante. El uso de sustancias en esta población, en muchos casos, tiene como objetivo mitigar las intensas emociones negativas que sufren.
Cuando una persona presenta una dificultad para tolerar las emociones, como es el caso de las personas con trastorno límite TLP, presentarán también una tendencia a escapar de ellas, lo que en este caso consigue a través del uso de sustancias.
Cuando una persona hace uso de una sustancia para escapar de una emoción dolorosa, esa conducta de consumo se ve doblemente reforzada. ¿Qué quiere decir esto? Por un lado, la conducta adictiva, al provocar un alivio del malestar, se ve reforzada negativamente (es decir, se repetirá con mayor probabilidad en un futuro al permitirnos escapar de emociones que nos provocan malestar); por otro lado, la liberación de dopamina en nuestro sistema nervioso que provoca el uso de drogas hará que la conducta adictiva se vea también reforzada positivamente (es decir, se repetirá con mayor probabilidad en un futuro debido al placer que nos provoca la liberación dopamina).
Además, lo que pudo haber comenzado como un uso esporádico (algo muy habitual en la población adolescente hoy en día) puede acabar convirtiéndose con mayor probabilidad en un patrón de dependencia en las personas que presentan trastorno límite TLP, precisamente, por la dificultad para manejar las emociones que los caracteriza. Con el tiempo, el sistema dopaminérgico responsable del placer que sentimos cuando consumimos drogas se ve totalmente alterado y la droga deja de provocarnos esa sensación de placer (ya no hay refuerzo positivo), de forma que, cuando ya he adquirido la adicción, esta se mantiene ya no por el placer sino por el deseo intenso o impulso de consumir (o craving), un impulso altamente desagradable que la persona con TLP no es capaz de soportar. Es decir, la conducta adictiva se mantiene porque, precisamente, la droga se utiliza para aliviar el intenso malestar asociado a la abstinencia o a la retirada. Para salir de una adicción se requiere mucha capacidad para tolerar el malestar, capacidad que, en un inicio, no presenta una persona con trastorno límite TLP.
La impulsividad, muy relacionada con la disregulación emocional en el trastorno límite TLP, es otro de los factores implicados en esta frecuente comorbilidad entre trastorno límite TLP y adicción. Se sabe que el rasgo de impulsividad (un factor biológico) es un predictor del trastorno comórbido entre el trastorno límite TLP y adicción.
Además, la impulsividad que ya presentaban como rasgo los pacientes con esta patología dual, se ve acentuada con el consumo continuado de sustancias, que provoca importantes daños en el área del cerebro dedicada a las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son procesos cognitivos complejos que, entre otras cosas, se encargan de la toma de decisiones, de planificar nuestro comportamiento y de regular nuestro comportamiento inhibiendo comportamientos inadecuados.
Los individuos con comorbilidad entre el trastorno límite TLP y adicción son los pacientes más más complicados de abordar desde un punto de vista psicoterapéutico, pues presentan más problemas que aquellas personas diagnosticadas únicamente de uno de los dos trastornos. Algunas de las consecuencias más importantes de esta comorbilidad son:
• Mayor tasa de suicidio y de conductas autolíticas.
• Mayores niveles de deterioro psicosocial.
• Mayor gravedad de la psicopatología.
• Mayor impulsividad.
• Mayores tasas de recaídas.
• Menor respuesta a los tratamientos terapéuticos.
• Más incumplimiento de los tratamientos terapéuticos.
Síntomas psicóticos
Uno de los criterios más desconocidos y que más confusión ocasiona entre los pacientes que lo sufren y en los propios profesionales de la salud mental, son los síntomas psicóticos.
Los síntomas psicóticos ocurren en otros problemas como la depresión, la ansiedad, el trauma o trastornos de la personalidad como el narcisista o el trastorno límite de la personalidad sin que represente un cuadro psicótico propiamente dicho.
Las personas que sufren trastorno límite de la personalidad TLP mantienen un buen contacto con la realidad. Sin embargo, en momentos de ansiedad o desencuentros relacionales, el conflicto interno del paciente es de tal intensidad y ocasiona tanto malestar, que el contacto con la realidad puede perderse, llegando a presentar síntomas del tipo:
-Escuchar voces internas de tipo hostil, críticas, desconfiadas, hostiles, agresivas, suicidas, suspicaces, temerosas. En ocasiones incluso podría ser voces que imitan al perpetrador de un acontecimiento del orden de lo traumático.
-Distanciamiento, verse desde fuera, sentirse raro.
-Tener “múltiples personalidades”. No significa que uno viva dos formas de ser diferentes y desconectadas entre ellas como suele magnificarse en tramas cinematográficas. Más bien se trataría de la sensación de no ser uno mismo, sentirse múltiple, con una identidad no cohesionada. Vivir la sensación de varias voces internas que hablan entre ellas. No se trataría tanto de una voz que se dirige a mi, sino la sensación de que en mí hay diferentes identidades como por ejemplo “la agresiva” y la “culpable”.
-Despersonalización. Sensación de distanciamiento de los propios procesos mentales y del propio cuerpo, sensación de ser un observador de uno mismo. Sensación de extrañeza, de estar viviendo un sueño.
-Desrealización. Sensación de vivir en un mundo «no real», una especie de «Matrix» o mundo paralelo. Los objetos o las personas tienden a no percibirse como reales.
-Síntomas conversivos
-Pensamientos bizarros
-Episodios psicóticos breves
-Ideas paranoides. Sensación de permanecer en una constante persecución. Ser perseguido no tanto de una forma literal, sino la sensación de ser señalado, buscado, maltratado o diana de malas intenciones ajenas. Las ideas paranoides pueden manifestarse desde una suspicacia generalizada, a síntomas paranoides más puntuales como ser buscado en un momento determinado con intención de ser atacado en algún sentido.
En el trastorno límite de la personalidad TLP aparecen síntomas psicóticos, pero no hay un cuadro psicótico propiamente dicho.
En la psicosis, la capacidad para relacionarse con la realidad está distorsionada. Típicamente se entiende por psicosis aquella enfermedad mental que cursa con “escuchar voces”, pero no todas las personas que escuchan voces padecen psicosis. Las personas con trastorno límite TLP pueden llegar a escuchar voces pero no sufren un trastorno psicótico. Las voces presentes en el trastorno límite de la personalidad TLP se vivencian a sí mismas como con una sensación de multiplicidad, de voces “hablando entre ellas”.
Oír voces puede ser síntoma de algún problema del orden de lo mental, pero no ha de tratarse necesariamente de una psicosis. En ocasiones puede ser un síntoma de un trastorno límite de la personalidad. La evaluación minuciosa del síntoma se hace imprescindible para un buen tratamiento puesto que desde una visión clásica de la psiquiatría se tiende a eliminar el síntoma mediante fármacos antipsicóticos sin haberlo abordado previamente desde su estructura. De esta forma se condena inevitablemente al paciente a un tratamiento farmacológico, a un diagnóstico quizás errado y a unas posibilidades de curación muy reducidas.
Relaciones interpersonales
Las personas que sufren trastorno límite TLP tienden a establecer relaciones interpersonales intensas y significativas. En ocasiones, las personas TLP disfrutan de relaciones relativamente sanas y estables. En estos casos la estabilidad emocional es mayor puesto que la persona con TLP necesita al otro para manejar de forma menos patológica los sentimientos de indignidad y de vulnerabilidad. Pero en otras ocasiones, las relaciones se vuelven más inestables e intensas. La inversión emocional sobre los otros es escasamente realista, idealizada, cargada de expectativas excesivas.
Las relaciones interpersonales tienden a oscilar entre la idealización y la devaluación.
Uno de los elementos de deterioro en su funcionamiento interpersonal es la capacidad de mentalización, definida como la habilidad para comprender y apreciar los estado mentales de los demás, así como la capacidad para comprender y tolerar diferentes perspectivas. La persona TLP cae habitualmente en interpretaciones erróneas y estereotipadas relativas al comportamiento o intenciones del otro.
En situaciones de estrés interpersonal, la capacidad de mentalización de estos pacientes se encuentra en el polo afectivo y en el modo más automático e irreflexivo, provocándoles verdaderas dificultades a la hora de regular su afecto y de evaluar el contexto, generando respuestas que aumentan aún más su estrés interpersonal y empeoran sus dificultades y disfunciones sociales.
Románticas y pasionales, las personas con TLP son capaces de entregar toda su atención y afecto de manera inmediata. El enamoramiento acostumbra a ser de alta intensidad, percibiéndolo el otro como algo “especial”. La estabilidad de ese afecto por el contrario es variable. En la dinámica de relación, el otro se siente querido intensamente en algunos momentos, especialmente al inicio, o rechazado y despreciado en otros, especialmente hacia el fin.
Los pacientes con trastorno límite TLP experimentan mayores dificultades para resolver los problemas sociales y elevados niveles de perturbación en sus relaciones románticas. Esto puede estar conectado con procesos previos de apego disfuncional ansioso que les genera una gran intolerancia a la soledad y una marcada hipersensibilidad a las situaciones sociales. La intolerancia a la soledad les genera una gran dependencia de los otros, un “efecto camaleón”, tendencia inconsciente a imitar las conductas de otros y mimetizarse con ellos.
La presencia de estos comportamientos pueden generar un gran desconcierto en los otros, ya que la mayoría de las veces se presenta una incongruencia entre lo que siente y necesita y lo que después hace o verbaliza. Un ejemplo, sería la dependencia-independiente que muestran estos pacientes, desarrollando necesidades como la de consultar cualquier toma de decisión, ir acompañados cada vez que tienen que hacer o resolver algo o llamar varias veces al día a personas de su círculo cercano, a la vez que generan conductas de dependencia indirecta como respuestas hostiles hacia otros e intentos fallidos de diferenciación. Es muy difícil entender como un “no quiero que me ayudes” o un “vete, déjame en paz” realmente pueda querer decir “te necesito”.
En el TLP los pacientes normalmente presentan una identidad muy frágil, que se altera o fragmenta en situaciones de estrés. Son personas con un autoconcepto cambiante y sesgado, y como resultado, una sensación de vacío persistente. La sensación de vacío subyace a la «voracidad afectiva», la tendencia a la codependencia, la ansiedad ante la separación, la inestabilidad del afecto, la suspicacia constante. “Solo merezco que me abandonen”, “nadie me quiere por lo que soy”, acaba por orientar la forma de relacionarse con los demás, siendo un afecto dominante en la percepción ante el otro. El temor al abandono distorsiona la percepción de las comunicaciones y de las acciones de los demás en la vida cotidiana. Las distorsiones debidas al temor al abandono intensifican la patología y generan círculos viciosos.
La persona TLP volverán en un corto período de tiempo a un estado de culpa y daño ocasionado. La sensación de maldad, de ineficacia, de perpetradores y causantes de un daño irreparable. Lo fuertes sentimientos de culpa aumentando el sentimiento de indignidad personal.
Solamente en el caso de existir rasgos narcisistas o antisociales, las actitudes destructivas derivadas del sentimiento de indignidad no generan sentimientos de culpa, sino más bien sentimiento de satisfacción y furia impotente que puede cristalizar en síntomas psicóticos de mayor gravedad.