La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia, junto con la Terapia Basada en la Mentalización y la Terapia Dialéctico-conductual, son los tres enfoques psicoterapéuticos que cuentan con evidencia científica en el tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad.
La Psicoterapia focalizada en la trasferencia es un tratamiento especializado y basado en la evidencia, para su aplicación al trastorno límite de la personalidad y otros trastornos graves de la personalidad. Fue concebido en el marco del Instituto de Trastornos de la Personalidad del Weill Cornell Medical College.
Genera mejoría de los síntomas, disminución de las tendencias suicidas, disminución de las manifestaciones internas y externas de la agresión, cambios en los niveles de organización de la personalidad, funcionamiento reflexivo, tipo de apego y coherencia narrativa en los pacientes TLP.
OBJETIVO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA CON EL PACIENTE LÍMITE.
El Objetivo de la Psicoterapia Basada en la Transferencia es ayudar al paciente límite a integrar los aspectos de su mundo interno, lo cual implica ayudarle a consolidar su identidad. Para ello es fundamental aumentar su autoconocimiento, promoviendo la identificación o reconocimiento de sus pensamientos, sentimientos de cualquier índole(dolor, vergüenza, etc.) y motivaciones. Cuanto más conocimiento de éstos adquiera, más control sobre sí mismo podrá logar, lo cual a su vez mejorará la relación que establezca con los otros. La manera específica de realizar esta tarea, es servirse de la relación transferencial como un vehículo apropiado para comprender las pautas relacionales inconscientes que el paciente establece y que subyacen a sus estados afectivos y a sus conductas.
Dado que los síntomas que estos pacientes presentan, y sus dificultades con los otros están determinadas por las percepciones que tienen de sí mismo y de los otros, el objetivo principal es ayudarle a modificar las mismas, para que pueda cambiar tanto en el ámbito de las relaciones íntimas y de la amistad como en el de las relaciones laborales.
La psicoterapia centrada en la transferencia trabaja abordando la activación o repetición con el terapeuta, de los patrones vinculares inconscientes que en el caso del paciente límite se caracterizan por ser “primitivos” en el sentido de que son propios de los estados primigenios de la estructuración o constitución psíquica. La tarea del terapeuta será permitir la expresión de sus vivencias para poder reconocerlas y así ayudar al paciente a identificarlas, analizarlas y clarificarlas para que pueda así tomar conciencia de ellas, desestimándose cualquier medida represiva o educativa respecto de estas (salvando la obviedad de alguna conducta de que pueda implicar un peligro a la integridad física del terapeuta, como en casos de agresión, por ejemplo).
Como en toda repetición o actualización de relaciones de objeto y patrones vinculares inconscientes en el aquí y ahora de la sesión, hemos de tener en cuenta que las vivencias relatadas son siempre -como no puede ser de otra manera-, recreaciones en las que juegan un papel fundamental la imaginación y la fantasía del paciente, no constituyendo nunca una referencia literal de lo que sucedió en el pasado.
RELACIÓN CON EL PSICOTERAPEUTA.
La relación del terapeuta con el paciente se estructura siguiendo unas condiciones controladas a fin de evitar que los afectos intensos erupcionen de forma violenta y total, cancelando el vínculo y la comunicación entre ambos, manteniendo especialmente cuidado con la seguridad y estabilidad del entorno o con las condiciones del encuadre donde se llevará a cabo el proceso terapéutico. El paciente TLP sufre una importante dificultad para la mentalización (acceso a su mundo mental) que los dota de una tendencia a actuar los afectos que no pueden procesar y mediatizar por la vía del pensamiento, sobre todo los vinculados a la agresividad dirigida tanto al otro como a sí mismo. En cuanto a este aspecto, en la psicoterapia bajo transferencia se caracteriza por otro mecanismo importante de cambio que es la transformación de la actuación o acting out en cognición emocional, es decir en una comprensión de las representaciones intelectualizadas del self y del otro que conforman su sistema motivador.
En este encuadre es fundamental la neutralidad técnica del terapeuta que consiste en escuchar y observar las vivencias del paciente, dando la misma importancia a todo lo que traiga sin favorecer ningún aspecto.
Se trata de facilitar un proceso regresivo de la experiencia subjetiva al servicio del desarrollo de la introspección y la autorreflexión, lo cual es fundamental para el cambio. El paciente transfiere sobre el terapeuta un saber sobre lo que causa su malestar y sus dificultades, y sobre lo que él cree que significa para el Otro(y los otros) al ir hablando acerca de sí mismo y los conflictos que necesita resolver, y en determinados momentos ese lugar que él cree ocupar en la relación de objeto se reactiva o repite con el terapeuta (activación de las relaciones patogénicas dominantes).Por ejemplo, un paciente límite que frecuentemente habla en las sesiones del temor que tiene de contarle a su madre todas aquellas situaciones en las cuales él no ha podido llevar adelante alguna tarea porque la manera en que habitualmente su madre reacciona es devaluándole y realizando una crítica feroz, en determinado momento tiene que avisar a su terapeuta que no puede llegar a la sesión por un inconveniente de último momento, y en la siguiente sesión comenta que temía que por avisar a último momento el terapeuta se hubiera enfadado, o que lo tratara mal pensando que era un irresponsable, siendo que el motivo que alegó para hacerlo de esa manera era, a los ojos del terapeuta, plenamente entendible y justificado dado que tuvo un “accidente”.
El ataque a su personalidad, que el paciente temía del terapeuta, obviamente no tuvo cabida, y de esa manera se pudo trabajar en transferencia el tipo de relación objetal cuyo origen es el vínculo con su madre y, modo de relación que el paciente esperaba y a la vez temía, repetición en transferencia de su modo habitual de vínculo con ella y con otras personas. Hay que tener en cuenta además lo que significa para este paciente ese modo habitual de vínculo con el otro, puesto que en un paciente con las características de un trastorno límite es alguien que no ha logrado constituir una identidad y una imagen valiosa de sí mismo, que tiende a vivir al otro como alguien que precisamente busca atacarle y destruirle, y que el terapeuta respondiera de manera agresiva y autoritaria implicaría confirmar y reforzarle esa modalidad de vínculo que ha de modificarse, así como la vivencia de un sí mismo destruido.
Es fundamental la capacidad del terapeuta para captar y contener la intensidad de los afectos del paciente, sin retraerse defensivamente ni contraatacar. A diferencia de lo que suele ocurrir con los pacientes con una organización de personalidad que funciona a un nivel psíquico menos primario, como es el caso de la neurosis, la alianza terapéutica constituye una consecuencia del tratamiento, no pudiendo ser la base para dar inicio al mismo como es habitual con aquellos otros. La condición previa para que esa alianza pueda ser respetada en los pacientes límite en términos más realistas, es la contención de los afectos de estos pacientes en las primeras etapas del tratamiento.
EL PROCESO DE PSICOTERAPIA BASADA EN LA TRANSFERENCIA.
En cuanto al proceso de la psicoterapia existe una progresión ordenada en la manera de llevar a cabo este modelo de psicoterapia.
En primer lugar, se analizan las transferencias del paciente, lo cual supone una regresión a los modos de funcionamiento psíquico inconsciente, lo cual, aunque riesgoso, es posible gracias a la contención que brinda el marco terapéutico. A este análisis le siguen los pasos de la interpretación y el desarrollo de la autorreflexión. Hay que tener en cuenta que esta modalidad de psicoterapia basada en la transferencia es un proceso repetitivo, no es posible resolver nada la primera vez que aparece. Solamente tras sucesivas repeticiones y trabajo de análisis y reflexión se va produciendo una transformación en el paciente.
Como en todo paciente, los mecanismos de defensa que son modalidades inconscientes de protegerse del dolor psíquico se presentarán también en la sesión de psicoterapia, ante las intervenciones del terapeuta y en el caso del paciente TLP este recurrirá a todos los mecanismos primitivos de defensa (proyección, identificación proyectiva, negación omnipotente, etc.) para protegerse de la prevalencia de impulsos destructivos que van dirigidos tanto hacia los demás como a sí mismo. La rabia y la agresión crónicas pueden cristalizar en odio hacia el “objeto” percibido como causantes del sufrimiento y por tanto hacia el propio terapeuta en la medida en ocupa en la transferencia el lugar de éste. Esto significa que el paciente puede proyectar en el terapeuta su agresividad y su deseo de hacer daño y acusar a aquel de ser agresivo o dañino, puede realizar un acting out (amenazar con hacerse daño o hacérselo a otros) tratando de que el terapeuta responda a su demanda de ser alguien valioso para él, en momentos en que se siente abandonado o no valorado por él, o intentar generar en él sentimientos que pueden ir desde la inquietud o preocupación hasta la venganza de querer hacer sufrir al mismo. En los niveles menos graves de agresión aparece la necesidad de controlar al otro de manera omnipotente.
En una etapa intermedia del tratamiento es esperable que el acting out haya disminuido y los afectos pueden ser contenidos dentro del marco terapéutico dando lugar a la reflexión, el paciente se vuelve más capaz de tolerar la integración gradual de los afectos con valencias opuestas, lo cual conduce a una modulación de los aspectos idealizados y paranoides, lo cual a su vez fomenta una mayor introspección.
ESTRATEGIAS DE LA PSICOTERAPIA BASADA EN LA TRANSFERENCIA.
Las estrategias de la psicoterapia centrada en la transferencia son los enfoques globales que definen los pasos sucesivos a seguir en el proceso de interpretar las relaciones objetales activadas en la transferencia. Las técnicas son las intervenciones momento a momento por parte del terapeuta y las tácticas son las maniobras que utiliza el terapeuta con el fin de preparar el terreno para el uso adecuado de la interpretación y demás técnicas de tratamiento.
La primera estrategia de esta modalidad de psicoterapia centrada en la transferencia requiere que el terapeuta escuche al paciente, observe las diferentes formas que éste tiene de relacionarse con el terapeuta, y gradualmente defina las diadas de relaciones objetales dominantes que el paciente está vivenciando en el aquí y ahora de la interrelación.
Dada la característica estructural fundamental del paciente límite, la difusión de identidad, la atmósfera en la cual, desde la primera consulta, el terapeuta se encontrará, será desconcertante y perturbadora, enmarañada y puede que frustrante en la que prima la confusión. El terapeuta habrá de poder dar cabida a este estado, intentando no eliminar la misma mediante una comprensión prematura, dando así cuenta de su empatía para con el estado psíquico del paciente.
Luego vendrá el momento de identificar las relaciones objetales predominantes, donde cabe hacer inferencias a propósito de éstas, advirtiendo la presencia de patrones recurrentes en las relaciones del paciente tanto con otras personas como con el terapeuta.
El siguiente y tercer paso lo constituye el nombrar esas representaciones del sí mismo y del objeto activas en el momento presente y el siguiente es prestar a tención a la reacción del paciente a lo manifestado acerca de esas relaciones objetales.
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